النماذج
يمكنك الوصول إلى النماذج القياسية اللازمة للبرامج الحكومية وطلبات مقدمي الرعاية. يسعد فريقنا مساعدتك في استكمالها.
نماذج العملاء والبرامج
DHS-390
طلب خدمات البالغين — يبدأ طلباً للحصول على خدمات البالغين، بما فيها Home Help، ويسجل معلومات مقدم الطلب والمساعدة المطلوبة ومعلومات مقدم الرعاية.
MDHHS-6200
شهادة الاحتياجات الطبية لخدمات البالغين — يجب أن يكملها مقدم خدمات طبية مسجل في Medicaid للتصديق على حاجة مقدم الطلب إلى المساعدة في الأنشطة اليومية أو الرعاية المعقدة.
DHS-4771
تفويض اقتطاع ضريبة FICA من مدفوعات Home Help — يفوض اقتطاع حصة مقدم الرعاية من ضرائب الضمان الاجتماعي وMedicare من مدفوعات Home Help.
MSA-4676
اتفاقية خدمات Home Help — توثق الاتفاق بين العميل ومقدم الرعاية الفردي أو مزود الوكالة وMDHHS، بما في ذلك الخدمات المعتمدة ومسؤوليات كل طرف.
BPHASA-2207
فوترة Home Help لتاريخ الدخول إلى المستشفى — تُستخدم لطلب الدفع مقابل خدمات Home Help المؤهلة التي قُدمت قبل دخول العميل إلى المستشفى في ذلك التاريخ.
نماذج توظيف مقدم الرعاية
BPHASA-2421
إقرار مقدم الرعاية المقيم — يتحقق من أن مقدم الرعاية يقيم إقامة دائمة وأساسية مع المستفيد، حتى تقرر MDHHS أو جهة الموافقة أهليته لإعفاء المقيمين من EVV.
W-4
شهادة استقطاع الموظف — تحدد استقطاع ضريبة الدخل الفيدرالية لكشوف رواتب مقدم الرعاية.
I-9
التحقق من أهلية التوظيف — مطلوب للتحقق من تفويض مقدم الرعاية للعمل في الولايات المتحدة.
MSA-204
تفويض تسجيل مقدم الرعاية لدى وكالة Home Help — يوثق موافقة مقدم الرعاية لدى الوكالة على التسجيل في CHAMPS عندما يقدم مزود الوكالة طلب التسجيل نيابةً عنه.
هل تحتاج مساعدة في الأوراق؟
النماذج الحكومية قد تكون مُربِكة. لا تُخاطر بتأخر الخدمات بسبب معلومات مفقودة. تواصل معنا للحصول على المساعدة.
تواصل مع مكتبنا