Formularios
Acceda a los formularios estándar necesarios para los programas estatales y las solicitudes de cuidadores. Nuestro equipo está feliz de ayudarle a completarlos.
Formularios de Clientes y Programas
DHS-390
Solicitud de Servicios para Adultos — inicia una solicitud de Servicios para Adultos, incluido Home Help, y registra la información del solicitante, la ayuda solicitada y la información del cuidador.
MDHHS-6200
Certificación de Necesidades Médicas de Servicios para Adultos — debe completarla un proveedor médico inscrito en Medicaid para certificar que el solicitante necesita ayuda con actividades diarias o atención compleja.
DHS-4771
Autorización para la Retención del Impuesto FICA en Pagos de Home Help — autoriza la retención de la parte del cuidador de los impuestos del Seguro Social y Medicare de los pagos de Home Help.
MSA-4676
Acuerdo de Servicios de Home Help — registra el acuerdo entre el cliente, el cuidador individual o proveedor de agencia y MDHHS, incluidos los servicios aprobados y las responsabilidades de cada parte.
BPHASA-2207
Facturación de Home Help para la Fecha de Ingreso Hospitalario — se usa para solicitar el pago de servicios elegibles de Home Help prestados antes de que el cliente ingresara al hospital ese día.
Formularios de Empleo del Cuidador
BPHASA-2421
Declaración de Cuidador Residente — verifica que el cuidador tenga su residencia principal permanente con el beneficiario para que MDHHS o una entidad aprobadora determine si reúne los requisitos para la exención de EVV para cuidadores residentes.
W-4
Certificado de Retención del Empleado — determina la retención del impuesto federal sobre la renta para la nómina del cuidador.
I-9
Verificación de Elegibilidad de Empleo — requerida para verificar la autorización del cuidador para trabajar en los EE. UU.
MSA-204
Autorización de Inscripción del Cuidador de una Agencia de Home Help — documenta el consentimiento del cuidador de agencia para inscribirse en CHAMPS cuando el proveedor de la agencia presenta la solicitud en su nombre.
¿Necesita ayuda con el papeleo?
Los formularios estatales pueden ser confusos. No arriesgue un retraso en los servicios por información faltante. Contáctenos para obtener asistencia.
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